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中國醫(yī)改問題、觀點和趨勢主評析

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中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革(以下簡稱中國醫(yī)改)是改革開放30年來，中國政府在公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行的一次里程碑式的改革探索。中國新一輪醫(yī)改將對中國事業(yè)單位改革和非營利組織發(fā)展產(chǎn)生重大影響，在政府公共管理和公共服務(wù)模式改革方面具有開創(chuàng)性和借鑒性意義。本文將圍繞中國醫(yī)改涉及的理論研究和重大政策論爭，梳理出代表性的觀點，給予個人的見解和探討，并對中國醫(yī)改的最新進(jìn)展和基本走向進(jìn)行分析。

　　一、中國醫(yī)改問題的由來及其實質(zhì)

　　改革開放以來，我國在建立和完善社會主義市場經(jīng)濟方面取得了顯著成績，經(jīng)濟持續(xù)快速穩(wěn)定增長，但在公共衛(wèi)生和居民醫(yī)療服務(wù)方面卻遇到了困難。從20世紀(jì)90年代以來，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從1980年的63.8%降到1989年的4.8%。在城市，隨著公費勞保制度轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，原來家屬和子女的醫(yī)療保障“從有到無”，加上衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改革滯后，“看病難、看病貴”的問題日益突出。2000年6月，世界衛(wèi)生組織首次在全球?qū)?91個成員國進(jìn)行整體量化評估，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平被排在第144位，而衛(wèi)生公平性竟被排在第188位——全世界倒數(shù)第4位。這是首次量化評估，評估的方法未必科學(xué)，評估的結(jié)果未必精確，但是這種相對結(jié)果仍能說明一些問題。2006年3月，國務(wù)院總理溫家寶在十屆全國人大四次會議上作政府工作報告時說，要突出抓好三個方面的工作，逐步解決群眾看病難、看病貴的問題�？床栴}已被作為政府的工作重點之一加以安排。黨的十七大首次將2020年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健作為奮斗目標(biāo)提出，并將解決看病問題作為解決民生問題的一個重要方面給予較大篇幅加以論述，亦足見對看病問題的重視。

　　二、關(guān)于醫(yī)改論爭的焦點及其評析

　　(一)關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的問題

　　政府和市場誰來主導(dǎo)，實質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。

　　圍繞這一焦點，有學(xué)者提出，中國應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強化政府責(zé)任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對立，一些學(xué)者主張以市場為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的最佳模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。

　　筆者認(rèn)為，關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的爭論多是站在經(jīng)濟學(xué)的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來分析，則會發(fā)現(xiàn)一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫(yī)改按范疇可分為四個領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實條件來看(我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院)，還是從國際經(jīng)驗來看(國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院)，都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場來解決，而政府主要對準(zhǔn)入資格、價格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)市場運作[4]。

　　(二)關(guān)于補需方還是補供方的問題

　　從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫(yī)療機構(gòu)或者補助參保者，這是一個常識。在中國醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財力是投入非營利醫(yī)療機構(gòu)還是投入醫(yī)療保險，其實質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險的方式還是非醫(yī)療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國民基本醫(yī)療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構(gòu)自身運行效率和降低服務(wù)價格，放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大幅增加投入。而主張“補供方”者認(rèn)為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫(yī)療是最好的醫(yī)改模式[5]。

　　筆者認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫(yī)療，而是要非營利醫(yī)療機構(gòu)在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。同時，我們主張“補需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險能夠代替醫(yī)院改革或者解決對醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題(即使“醫(yī)患保”三方結(jié)構(gòu)確實具有一定的相互制約作用)，而是認(rèn)為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。

　　(三)關(guān)于采取英國模式還是采取美國模式的問題

　　英國以實行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國則以商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。

　　筆者認(rèn)為，英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當(dāng)然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關(guān)系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟手段實現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

　　(四)關(guān)于公立醫(yī)院是實行“收支兩條線”還是徹底進(jìn)行改革的問題

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國有醫(yī)院“收支兩條線”來進(jìn)行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費列入財政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導(dǎo)派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財務(wù)制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對公立醫(yī)院進(jìn)行管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門(收)，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配(支)，最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。對此有很多質(zhì)疑甚至反對意見。例如有學(xué)者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型公立醫(yī)院。

　　(五)關(guān)于醫(yī)生的激勵和約束機制如何建立的問題

　　醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點問題。國務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風(fēng)險。”[7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。

　　筆者認(rèn)為，針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補現(xiàn)有重經(jīng)濟指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學(xué)的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應(yīng)有的收入水平[11]。

　　(六)關(guān)于重點發(fā)展公立還是非公立醫(yī)療機構(gòu)的問題

　　發(fā)展公立還是非公立醫(yī)院問題是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的方向性問題，也是治理醫(yī)療服務(wù)市場的策略性問題，發(fā)展公立或非公立醫(yī)院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫(yī)療機構(gòu)格局產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是醫(yī)療市場的主體力量，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系到國有資產(chǎn)的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫(yī)院的發(fā)展步伐[12]。另有學(xué)者提出，應(yīng)大力促進(jìn)非公立醫(yī)院的發(fā)展，認(rèn)為現(xiàn)在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經(jīng)濟成分參與醫(yī)療市場競爭，提高效率，降低價格[13]。

　　筆者認(rèn)為，既要改革公立醫(yī)院，也要同步改革非公立醫(yī)院，建立一個良好的市場環(huán)境。如果沒有一個規(guī)范的、良性競爭的市場環(huán)境，也就無法通過改制將公立醫(yī)院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭關(guān)系，通過競爭達(dá)到資源優(yōu)化配置和提高效率才是目的。應(yīng)當(dāng)通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵非公有制醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)化、規(guī)�；瓦B鎖化經(jīng)營，引導(dǎo)社會投資，彌補財政對醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，促進(jìn)非公有制醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，滿足不同層次群體的醫(yī)療和健康需求，為國有醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)轉(zhuǎn)制創(chuàng)造條件。

　　(七)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題

　　2007年底，新醫(yī)改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，逐步消除以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)和藥是醫(yī)改的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制具有“氣球效應(yīng)”，改革很復(fù)雜，難度也很大，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療機構(gòu)改革、藥價管理和費用分擔(dān)機制調(diào)整，也涉及醫(yī)療機構(gòu)和整個藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前對這個問題的討論也并不充分。主張“政府主導(dǎo)”的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)能保證民眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，應(yīng)由政府買單[2]。也有學(xué)者提出，降低藥品價格要依靠對醫(yī)院的合理補償機制，其中政府放開醫(yī)療服務(wù)價格是可行方案[3]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格長期以來背離基礎(chǔ)價值，從長期來看應(yīng)該解決價格扭曲問題，否則醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理的質(zhì)量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以后，醫(yī)療服務(wù)價格才能適當(dāng)上漲，醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)調(diào)整才能進(jìn)行。關(guān)于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研討會上提出四點建議：“限高，保低，長短結(jié)合，良性競爭”。“限高”是要繼續(xù)限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產(chǎn)、流通到使用，整個環(huán)節(jié)都要有所保護(hù)，定價過低的要上調(diào)；“長短結(jié)合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生產(chǎn)流通秩序，做到疏堵結(jié)合，長短結(jié)合；“良性競爭”是鼓勵研發(fā)，通過調(diào)整產(chǎn)業(yè)政策促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的良性競爭，藥價管制要有利于藥品產(chǎn)業(yè)的長期健康發(fā)展。

　　(八)關(guān)于醫(yī)療保險是“保大病”還是“保小病”的問題

　　理想的醫(yī)療保障制度應(yīng)該既管大病又管小病，但在目前有限的衛(wèi)生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學(xué)者對此持有不同觀點。在上交國務(wù)院的9套醫(yī)改方案中，北大、國研中心和衛(wèi)生部等機構(gòu)均支持“保小病”，即保“基本醫(yī)療”，他們認(rèn)為，基于中國目前的經(jīng)濟條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題，在這個基礎(chǔ)之上再盡可能創(chuàng)造條件，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認(rèn)為小病費用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統(tǒng)籌，互助共濟[14]。

　　筆者認(rèn)為，選擇保大病還是保小病關(guān)鍵在于醫(yī)療保障政策目標(biāo)的設(shè)定。究竟醫(yī)療保障的目標(biāo)是促進(jìn)和維護(hù)健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病干預(yù)政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度來看是最有效率的。因此，在社會保險領(lǐng)域應(yīng)重新審視衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。

　　(九)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生組織的定位和發(fā)展方向的問題

　　社區(qū)衛(wèi)生組織是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的平臺，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)意見，但如何發(fā)展仍在探索之中。有學(xué)者提出，要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生等上門服務(wù)方式，使社區(qū)衛(wèi)生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學(xué)者提出，社區(qū)康復(fù)以其經(jīng)濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康復(fù)治療方面的優(yōu)越性[17]。

　　筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生組織的功能定位不應(yīng)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)并重，而應(yīng)以提供公共衛(wèi)生為主，以提供管理型醫(yī)療為輔。應(yīng)該全面推行家庭醫(yī)生制度。通過研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)所有衛(wèi)生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫(yī)生制度，這應(yīng)該引起高度重視并加以借鑒。

　　(十)關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題

　　我國在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面，城鄉(xiāng)之間的差異相對較小，至少管理機構(gòu)是統(tǒng)一的；而在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則是典型的城鄉(xiāng)分割。目前學(xué)者集中討論的關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題，主要是指城鄉(xiāng)是否要統(tǒng)一管理醫(yī)療保障及如何建立統(tǒng)一制度的問題。

　　資深醫(yī)院管理專家、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河表示，醫(yī)療衛(wèi)生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，由中央財政統(tǒng)一管理；應(yīng)該公平地滿足每個公民的醫(yī)療衛(wèi)生需要，克服和縮小地區(qū)差別[18]。但也有很多學(xué)者認(rèn)為，我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展高度不平衡，在短期內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度是不現(xiàn)實的，也不符合中國現(xiàn)實國情[19]。

　　筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應(yīng)該承認(rèn)，現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢很明顯；在東部地區(qū)，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體；在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著，農(nóng)村的生產(chǎn)生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎(chǔ)上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農(nóng)村，有中部的城市和農(nóng)村，還有西部的城市和農(nóng)村。據(jù)此，我們建議在東部可以實行城鄉(xiāng)一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區(qū)將農(nóng)村和城鎮(zhèn)的居民統(tǒng)籌考慮；承認(rèn)中西部地區(qū)城鄉(xiāng)的差別，允許中西部城鄉(xiāng)之間醫(yī)保有所差別；同時隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷作出調(diào)整，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障乃至社會保障制度的城鄉(xiāng)一體化。

　　三、醫(yī)改過程中的理論創(chuàng)新與政策漸進(jìn)

　　(一)黨的十七大報告中關(guān)于醫(yī)改的論述，蘊含著醫(yī)改理論的創(chuàng)新

　　黨的十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。報告言簡意賅地提出了未來工作的幾個重中之重：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，完善疾病防控體系，加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善國民健康政策；在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，深化公立醫(yī)院改革，強化公立醫(yī)院的公益性，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)全民的病有所醫(yī)；在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥；加大對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的投入，強化政府責(zé)任，同時鼓勵社會參與；扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展等。通過分析對比1998年以來國家提出的“三改并舉”(即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革)以及2007年初衛(wèi)生部提出的建立“四項基本制度”(即基本衛(wèi)生保健制度、多層次的醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度)，十七大報告取得了顯著的創(chuàng)新和突破。一是將公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療服務(wù)體系分開，明確兩者的并列關(guān)系，這樣在理論上和政策上能夠體現(xiàn)兩者之間的不同，有利于按照各自不同的特點采取相應(yīng)的政策措施，有利于加強公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，彌補“三改并舉”提法中的缺陷。二是提出建立“醫(yī)療服務(wù)體系”，較之公立醫(yī)院管理制度的提法，內(nèi)涵和外延都有擴展，對非國有醫(yī)療機構(gòu)給予了應(yīng)有的地位和發(fā)展的空間，特別是提出“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”(簡稱四分開)，將衛(wèi)生醫(yī)療體制改革上升到了行政職能轉(zhuǎn)變和事業(yè)單位改革的高度，揭示出了醫(yī)改的深層次問題。三是提出實現(xiàn)全民的“病有所醫(yī)”，這在歷史上是第一次，同時，也標(biāo)志著中國開啟了全民醫(yī)保的時代，醫(yī)療保障不再是工薪階層獨享的福利。四是提出藥品供應(yīng)保障體系，反映出政府在藥品生產(chǎn)供應(yīng)領(lǐng)域要承擔(dān)更多的責(zé)任，在市場環(huán)境中通過適當(dāng)干預(yù)確保藥品的保障供應(yīng)。這些理論創(chuàng)新和政策主張將在未來深刻影響中國醫(yī)改的進(jìn)程和發(fā)展方向。

　　(二)部分醫(yī)改措施業(yè)已陸續(xù)出臺，政策漸進(jìn)在過程之中

　　雖然醫(yī)改總體方案沒有出臺，但是醫(yī)改工作沒有停頓，一些政策業(yè)已陸續(xù)出臺。最近一兩年出臺了一系列政策，有關(guān)制度構(gòu)建的政策有：2006年初國務(wù)院出臺《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2006〕10號)，推進(jìn)社會衛(wèi)生組織發(fā)展；2007年國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，提出2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號)提出從2008年開始，各級財政對參合農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年80元。關(guān)于加強醫(yī)院管理方面，衛(wèi)生部制定《處方管理辦法》，自2007年5月1日起施行，同時提出《醫(yī)院大額經(jīng)濟活動公示(院務(wù)公開目錄)》(征求意見稿)。關(guān)于藥品供應(yīng)保障方面，2007年國家提出建立基本藥物制度，制定基本藥物目錄；政府招標(biāo)組織國家基本藥物的定點生產(chǎn)、政府定價、采購和統(tǒng)一配送，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性；2007年初國家發(fā)改委正式發(fā)出通知，調(diào)整心腦血管類、激素、抗糖尿病、免疫抑制劑、血液制品等10類354種藥品的最高零售價格，調(diào)價中降價和上調(diào)品種個數(shù)比為7:3，出于對專利藥品、原研藥品的保護(hù)，部分廠家獲得了單獨定價權(quán)，這些反映了政府對于藥品結(jié)構(gòu)性調(diào)整的思路是升降雙向調(diào)節(jié)、鼓勵原研和創(chuàng)新的精神。

　　(三)醫(yī)改政策未來趨勢

　　1.醫(yī)改將堅持社會公平的理念，強化政府的責(zé)任。黨的十六大提出了構(gòu)建社會主義和諧社會的目標(biāo)，在此背景下進(jìn)行醫(yī)改，總體目標(biāo)上將努力追求社會公正，追求社會效益，而不是效率優(yōu)先；努力提升居民健康水平，而不是片面追求醫(yī)療經(jīng)濟效益，這一點已成為共識。因此，新一輪醫(yī)改在保護(hù)弱勢群體和增加政府投入方面會有得力措施和制度安排。

　　2.公共衛(wèi)生將放在更加突出的地位。新一輪醫(yī)改從看病問題開始，最終歸宿卻是將公共衛(wèi)生放在更加突出的地位。加強和鞏固公共衛(wèi)生，加強健康促進(jìn)，這不僅在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品保障等領(lǐng)域都將得到體現(xiàn)。

　　3.重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，探索非營利性、營利性醫(yī)療機構(gòu)的管理體制將成為改革的重點。第一，加大對農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，從根本上解決衛(wèi)生資源布局“頭重腳輕”的問題；第二，公立醫(yī)院的改革將提上日程，研究建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的非營利醫(yī)療機構(gòu)的管理體制將是醫(yī)改的一個重點；第三，鼓勵營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，探索形成開放競爭、高效活力、運行規(guī)范、監(jiān)管有效的營利性醫(yī)療機構(gòu)的政策體系。4.在醫(yī)療保障領(lǐng)域，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，將開展在社會化管理和服務(wù)、穩(wěn)定和提高籌資待遇水平、轉(zhuǎn)變保障模式等方面的探索；同時，商業(yè)健康保險的改革發(fā)展也將進(jìn)一步加快。

　　5.在藥品供應(yīng)保障領(lǐng)域，基本藥物、藥價監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)發(fā)展將成為改革的重點。短期內(nèi)，基本藥物制度的建立和實施是首要任務(wù)，藥品價格監(jiān)管是難點工作；從中長期來看，藥品產(chǎn)業(yè)政策則是決定我國藥品產(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的基本政策。

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